Federazione Sindacati Indipendenti

Posizione di garanzia e responsabilità per fatto del medico e dell’infermiere

Cassazione, sez. IV penale, sentenza 1 dicembre 2004-11 marzo 2005, n. 9739

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

QUARTA SEZIONE PENALE


Svolgimento del processo

Con sentenza in data 3 luglio 2000 del tribunale di Bari in composizione monocratica, D. Antonio, G. Giuseppe, L. Annalinda, P. Dora e C. Damiana venivano assolti con la formula “perché il fatto non sussiste” dal reato di cui agli articoli 113, 589 Cp loro ascritto perché “per colpa, consistita in imprudenza, negligenza ed imperizia, cagionavano la morte di S. Michele, avvenuta in Bari il 7 novembre 1995, per arresto cardiacocircolatorio terminale in soggetto affetto da shock infettivo a ipavolemico” ed in particolare “il G. quale medico di guardia interdivisionale (dalle ore 20 del 6 novembre 1995 alle ore 8.00 del 07 novembre 1995) presso l’istituto Policattedra di chirurgia d’urgenza, chirurgia plastica e chirurgia ricostruttiva dell’Università di Bari-Policlinico, la L. quale medico tirocinante nel reparto di chirurgia plastica (presente nel corso dello stesso turno), la P. e la C. quali infermiere professionali presso il citato reparto nello stesso turno, omettevano di controllare i parametri vitali del paziente S. Michele. Il ricoverato a seguito di ustioni di primo e secondo grado e sottoposto a due interventi chirurgici (il primo di escarectomia della regione posteriore delle cosce e riparo con innesti dermo-epidermici, effettuato il 4 ottobre 1995 ed il secondo di escarectomia tangenziale delle gambe e della regione lombare, riparata con innesti cutanei prelevati dagli arti superiori e dai glutei, eseguito il 6 novembre 1995 dalle ore 17.00 alle ore 21.00), che evidenziavano lo stato di shock, omettendo conseguentemente di intervenire tempestivamente e rendendo pertanto irreversibile la sindrome in atto che conduceva alla morte; il D., quale chirurgo che aveva eseguito l’intervento del 6 novembre 1995, per aver posto in essere le condizioni che causarono l’esito infausto dell’intervento, omettendo tra l’altro. di chiedere una preventiva consulenza anestesiologica, e per aver omesso da un lato di tenere anch’egli sotto diretto controllo il decorso post operatorio del paziente, nonostante si fosse in presenza di un intervento delicato e di urgenza, e dall’altro, di vigilare affinchè il personale medico e peramedico del turno sopra indicato controllasse i parametri vitali del S.”.

Il Tribunale, premesso che il capo di imputazione non spiegava neppure in che modo ed in quale misura l’omesso controllo dei parametri vitali avesse esplicato efficienza causale sull’evento, perveniva alla assoluzione dì tutti gli imputati in forza della considerazione che mancava qualsiasi prova del necessario nesso eziologico tra la condotta omissiva contestata a medici ed infermiere ed il decesso dei paziente affidato alle loro cure.

Avverso detta sentenza proponevano rituale e tempestivo appello il Pg ed il patrono delle parti civili costituite, svolgendo motivi di doglianza in parte comuni e chiedendo la riforme della impugnata sentenza.

Nel corso del battimento di secondo grado veniva disposta perizia medico legale intesa ad accertare quali erano state le cause della morte del S. e se tempestivi ed appropriati interventi terapeutici avrebbero potuto evitarne la morte; ì periti venivano autorizzati ad acquisire il “diario infermieristico” della notte del decesso e dei giorni immediatamente precedenti e successivi che però non fu possibile ottenere. Acquisita la documentazione depositata dalle parti e sentiti i periti ed i consulenti di parte, la Corte di appello pronunciava sentenza con cui riconosceva la responsabilità di D. Antonio, G. Giuseppe, P. Dora e C. Damiana, condannandoli, in concorso di attenuanti generiche, alla pena di mesi quattro di reclusione ciascuno, oltre che al risarcimento dei danni in favore delle parti civili alle quali assegnava una provvisionale ed al rimborso delle spese di lite. Assolveva L. Annalinda per non aver commesso il fatto.

La Corte ricostruiva con precisione la sequenza degli avvenimenti che precedettero il decesso del S. ponendo maggiore attenzione a quanto si era verificato dopo il secondo intervento operatorio, atteso che fino ad allora il trattamento del paziente era risultato regolare. Il S., di anni 46 era stato ricoverato a seguito di un infortunio domestico nel quale riportò ustioni estese a circa li 50% della superficie corporea e sottoposto in data 4 ottobre 1995 ad un primo intervento chirurgico, e ad un secondo, quello in esame, il 6 novembre 1995; a tale secondo intervento era giunto in condizioni sostanzialmente buone tanto che l’anestesista che lo visitò giudicò che l’intervento avesse un grado di rischio inferiore a quello precedente. L’operazione ebbe luogo nel pomeriggio, con inizio alle 17.15 e fine alle 20.20 (ora della estubazione); tutto si svolse regolarmente ed all’esito l’anestesista ordino di eseguire un controllo radiografico del torace e gli esami urgenti post operatori all’arrivo in reparto: controllo ed esami che non vennero prontamente eseguiti. Il D. prescrivette un terapia farmacologia, tramite flebo, che non venne compiutamente somministrata (solo una flebo risulta essere stata effettuata e neanche completata); non venne effettuato alcun controllo del polso, pressione e temperatura.

Nel corso della notte le due donne più volte sollecitarono il personale paramedico, dapprima segnalando che il gocciolamento della flebo era lento, che dopo il precedente intervento era stata fatta una trasfusione ematica ed erano stati somministrati più liquidi per via venosa ed albumina, poi richiamando l’attenzione sul fatto che il paziente accusava brividi, sudorazione e conati di vomito nonché sulla scarsezza di urine contenute nella sacca, rimasta immutata dal momento in cui il paziente era stato riportato in reparto; esse sollecitavano anche l’intervento di un medico, ma sempre ricevendo risposte volte ad assicurare la regolarità del decorso post operatorio e il suggerimento di aumentare le coperte (fino a giungere a otto) e di inumidire le labbra del paziente. Verso le sei del mattino la moglie del S. misurava la temperatura corporea del marito, che ad una prima misurazione risultava dì 36 gradi e poco dopo di 35. Nel frattempo era giunta la L. (medico tirocinante) che controllò il ritmo cardiaco del S. e cercò di tranquillizzare la donna, ma il paziente continuava a peggiorare fino a che verso le sette le infermiere del nuovo turno trasferirono il paziente nel reparto rianimazione; solo allora sopraggiunse il medico di_guardia interdivisionale, dott. G.. Dalla cartella del reparto rianimazione risulta che il paziente vi giunse “collassato, cute pallida e sudata, polsi periferici e centrali non apprezzabili, diuresi contratta, in coma, non risponde agli stimoli verbali, risponde in maniera incoordinata agli stimoli nocicettive”. Alle otto del mattino, nonostante i tentativi per rianimarlo, avveniva l’exitus del paziente per collasso cardiocircolatorio irreversibile.

La Corte dava atto di aver effettuato tale ricostruzione sulla base delle dichiarazioni della moglie del S., che durante la notte era stata costantemente al suo fianco, e della teste Tarantini Rosetta, infermiera professionale, amica dì famiglia, che delle 21.30 del 6 novembre alle 5.45 circa della mattina successiva si era unita alla moglie nell’assistenza del S., dichiarazioni ritenute pienamente attendibili sia per la loro precisione e concordanza, sia perchè confermate dalle annotazioni della cartella clinica redatta al momento del rícovero del S. in rianimazione, in assenza di un diario infermieristico, mai acquisito od esibito, nonostante l’espressa autorizzazione ottenuta dai periti non poteva dunque darsi credito a diverse allegazioni difensive.

I ricorsi

Antonio D. denuncia vizio di motivazione in ordine alla affermazione di responsabilità basata solo

sul fatto di non aver impartito ferree disposizioni scritte o orale al personale medico o paramedico cui il paziente veniva affidato, in ordine alla gestione post operatoria. La stessa sentenza da atto che egli ha bene adempiuto l’intervento operatorio; di quanto avvenuto successivamente – del “deserto assistenziale” riscontrato dalla sentenza – egli non può e non deve essere chiamato a rispondere; la situazione critica per il paziente nasce nel reparto di terapia intensiva, dopo che il D. ha esaurito il suo compito e pertanto l’adempimento del proprio obbligo di protezione; tutte le (eventuali) macroscopiche, a dire della corte, inadempienze verificatesi in quel reparto sono assolutamente autonome e da valutare autonomamente in quanto facenti capo a soggetti cui l’obbligo di garanzia era stato trasferito, interrompendo il nesso di causalità rispetto a quanto verificatosi (correttamente) sino a quel momento; non vi è prova che le disposizioni sarebbero state osservate; la stessa Corte avrebbe riconosciuto che altri erano i soggetti che avevano il dovere di protezione e sorveglianza del paziente e cioè il personale del reparto di terapia intensiva dove il paziente era stato trasferito all’esito dell’intervento operatorio, reparto dove la sorveglianza avrebbe dovuto essere adeguata per definizione. Non sussiste dunque nesso causale tra il comportamento del D.e l’evento, atteso che se colpa vi fu questa è solo del personale del reparto. Peraltro nessun rapporto di causalità poteva dirsi regolarmente accertato in assenza di certezza sulla causa di morte.

G. Giuseppe denuncia violazione dì legge e manifesta illogicità di motivazione in quanto la Corte di appello – trascurando le conclusione dei periti che avevano ritenuto impossibile porre una affidabile diagnosi quanto a causa della morte, formulando al riguardo solo ipotesi ha ritenuto di poter addivenire ad una ricostruzione certa sulla sola base delle dichiarazioni della parte offesa, in particolare formulando nei confronti del G. un addebito colposo (omesso di controllare i parametri vitali del paziente e pertanto di intervenire tempestivamente rendendo pertanto irreversibile la sindrome in atto che conduceva il paziente a morte) che non teneva conto, da un lato, delle conclusioni della perizia secondo cui il S. al termine dell’intervento operatorio non necessitava di un controllo continuo dei parametri vitali e, dall’altro, dei compiti del medico di guardia interdivisionale, quali specificati in un documento che la stesso Corte di appello aveva richiesto ma di cui non aveva fatto utilizzazione, compiti che sono soltanto dì intervento su richiesta; è pacifico viceversa che egli non venne mai chiamato dalle infermiere.

Damiana C. denuncia illogicità o mancanza di motivazione per travisamento del fatto.

Elevata al rango di prova una mera ipotesi formulata dai periti (shock ipovolemico a seguito di un sanguinamento massivo da ulcera gastrica o intestinale) prendendo a riferimento solo i sintomi riferiti dalla parte civile M. e dalla teste Tarantini; tuttavia le due testi non avrebbero dichiarato al dibattimento quello che la Corte di appello ritiene, ed in particolare che il S. presentava nausea, sudorazione, ingravescente astenia e conati di vomito, per cui macroscopico sarebbe il travisamento atteso che il secondo giudice ricostruisce le cause della morte solo sulla base di tali sintomi, sintomi che però potrebbero desumersi solo dall’esposto presentato dalla M. e dalle sommarie informazioni rese dalla Tarantini, atti inutilizzabili al fini della prova. Anche l’accertamento relativo al quantitativo di urine e alle flebo effettuate sarebbe frutto di travisamento. In realtà, come gli stessi periti hanno riconosciuto, la causa della morte è rimasta ignota e da ciò deriva la impossibilità di effettuare il giudizio controfattuale; neppure è stato chiarito quale ulteriore intervento medico sarebbe stato idoneo ad impedire l’evento: l’accertamento del nesso causale non soddisfa dunque quei requisiti di certezza posti in luce dalla piú recente giurisprudenza.

Dora P. denuncia difetto ed illogicità della motivazione

Le affermazioni secondo le quali il S. è stato abbandonato a sé stesso e le infermiere di turno si limitarono a tranquillizzare le due donne che lo assistevano, non facendo niente per verificare se le loro preoccupazioni avessero fondamento sarebbero smentite dalle risultanze processuali ed in particolare dal foglio termografico da cui risulta che la temperatura è stata misurata due volte e che la quantità di urina era di 300 mt; l’affermazione di essere in presenza dì una diuresi contratta stante l’alterazione della cifra 1 in 3 era solo una mera congettura dell’estensore della sentenza; la sentenza sarebbe illogica anche nel ritenere che il personale paramedico potesse riconoscere quei sintomi che debbono essere riconosciuti dal medico. Impossibilità di ritenere accertato il nesso di causalità non conoscendosi la causa della morte.

Al dibattimento sono state depositate conclusioni dell’Avv. Prof. Fabrizio L. per D., e conclusioni e nota spese delle parti civili costituite.

Motivi della decisione

I ricorsi, pur ritualmente proposti, sono infondati.

In via preliminare mette conto escludere la intervenuta prescrizione del reato per le sospensioni intervenute nelle more del giudizio, già computate alla decorsa udienza del 2 aprile 2004, innanzi a questa Suprema Corte, con provvedimento di sospensione, in detta udienza, del termine di prescrizione, infatti dette sospensioni, come quella determinata alla citata udienza del 2 aprile 2004, sono tutte imputabili alla difesa degli imputati, e determinano il non utile decorso del tempo – nella specifica ottica della prescrizione secondo l’indirizzo di queste SS.UU. 1021/01, Cremonese.

Nel merito.

Sul ricorso del D. Antonio, va innanzi tutto precisato che egli, nella qualità di capo della equipe operatoria, fu titolare di una posizione dì garanzia nell’ambito della quale, secondo quanto accertato dalle precedenti sentenze di merito, risolse imprudentemente di effettuare un intervento altamente specialistico (quale quello praticato al paziente S. Michele) nell’ultimo turno pomeridiano, e così nell’approssimarsi della notte: tempo nel quale, secondo regola di comune esperienza, il presidio medico e paramedico, nei reparti ospedalieri (anche in quelli organizzati, a differenza di quello dì cui qui si discute, secondo criteri accettabili), è notevolmente meno allertabile alle emergenze che non nelle ore dei giorno.

Inoltre egli, concluso l’intervento, nel trasferire la sua posizione di garanzia all’unico medico di guardia che aveva sotto il proprio controllo il reparto di terapia intensiva, unitamente ad altri due reparti facenti capo all’istituto policattedra che li raggruppava, non curò di fornire le necessarie indicazioni terapeutiche e dei controlli dei parametri vitali del paziente appena operato, né si preoccupò di seguire direttamente – anche per interposta persona il decorso post operatorio Si che il S., abbandonato a sé stesso anche per il disinteresse sia dell’unico medico di guardia notturno, sia del personale paramedico del tutto professionalmente incapace ed assente, e sia persino della medico tirocinante dello specifico reparto ove il paziente era stato sottoposto ad intervento chirurgico, sì spense rapidamente a causa di un certo shock ipovelmico seguito a sanguinamento massivo da ulcera gastrica o intestinale, e del probabile e conseguente instaurarsi di un’ulcera sanguinante forse anche seguita da perforazione.

Il ricorrente ha denunciato l’adozione di un criterio probabilistico nella individuazione della causa dell’evento, e dunque una violazione dei canoni della più recente giurisprudenza dì questa Corte a SS.UU. (la pronuncia Franzese dei 30328/02). Per contro deve invece farsi rilevare che la Corte si è espressa nei seguenti termini: “…le cause della morte sono state indicate. con apprezzabile grado di assoluta verosimiglianza, scientificamente ancorato ai dati clinici desunti dalla documentazione sanitaria acquisita. In uno shock ipovolemico a seguito di sanguinamento massivo da ulcera gastrica o intestinale