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Il cuore si mette a posto senza bisturi

MILANO – Bioingegneri, tecnici informatici, esperti di genetica e di fisica accomunati dallo stesso obiettivo: una medicina sempre più efficace e sempre meno chirurgicamente invasiva. Ed ecco le due ultime novità, alternative al bisturi, per “navigare” lungo i vasi sanguigni e arrivare a riparare il cuore al suo interno.

Addio all’anestesia generale, all’apertura di torace e cuore, alla circolazione extracorporea e alla lunga degenza post-operatoria. Meraviglie della tecnica sperimentate al San Raffaele di Milano: una clip per “chiudere” un foro nella valvola mitralica, un’intera valvola cambiata via catetere.

PATOLOGIE VALVOLARI – Innanzitutto la clip. Applicata via catetere, appare rivoluzionaria nella cura dello scompenso cardiaco: migliora sensibilmente la qualità di vita del paziente e riduce il numero delle ospedalizzazioni del 45% rispetto al trattamento farmacologico, con un risparmio annuo di circa 18mila euro a persona. Negli ultimi quarant’anni l’aspettativa di vita è aumentata notevolmente: secondo uno studio statunitense, pubblicato sul New England Journal of Medicine, dal 1960 al 2000 abbiamo guadagnato in media 7 anni di vita, dove la riduzione della mortalità in campo cardiovascolare incide per il 70%.

E le patologie valvolari sono tra le principali cause dello scompenso cardiaco, che colpisce in Italia circa 1 milione di persone ed è una delle malattie croniche a più alto impatto sulla sopravvivenza, sulla qualità di vita dei pazienti e sull’assorbimento di risorse, se si pensa che negli ultimi anni è diventato il primo motivo di ricovero ospedaliero (170mila ricoveri l’anno) dopo il parto naturale e che in Europa il costo complessivo annuo delle ospedalizzazioni per un paziente affetto da scompenso cardiaco severo è di oltre 40.300 euro, considerando la media di 3-4 ricoveri annui della durata di 8-9 giorni ciascuno.

La principale causa è una valvola mitralica “bucata” o non più a chiusura perfetta: diventa incontinente e determina un rigurgito di sangue dal ventricolo sinistro all’atrio sinistro. Questa insufficienza è presente nel 90% dei pazienti affetti da scompenso cardiaco e nelle forme di grado moderato o severo colpisce il 10% della popolazione con più di 70 anni.

CHIRURGIA MININVASIVA – Per ridurre la probabilità di sviluppare scompenso cardiaco e migliorare la sopravvivenza del paziente, l’opzione chirurgica risulta essere la più efficace. Anche se, finora, impegnativa per il paziente (circolazione extracorporea, apertura di una via di accesso nel torace e apertura delle camere cardiache per cambiare o riparare la valvola difettosa) e costosa, nel suo insieme, per il servizio sanitario nazionale.

Oggi è possibile sia chirurgia riparativa mininvasiva, più accettata dai pazienti giovani e in grado di ridurre i rischi operatori per quelli anziani affetti da patologie concomitanti, sia la chirurgia valvolare protesica. Grazie a materiali elastici, robustissimi e tollerati dall’organismo stesso. Elastici a tal punto da diventare microscopici per passare all’interno di un sottile catetere che li porta nel cuore lungo le vie del sangue. Un po’ come il sottomarino del film “Viaggio all’interno del corpo umano”. Una volta nel punto da curare la clip diventa una sutura indistruttibile e una protesi valvolare si “apre” e va a sostituire quella naturale ormai fuori uso.

La clip riproduce una tecnica introdotta da Ottavio Alfieri, direttore del Dipartimento Cardio-toraco-vascolare del San Raffaele, nel 1991. Per la messa a punto dei materiali e delle componenti biotech è scesa in campo una multinazionale del farmaco fino a quando la clip non è diventata realtà clinica. Ad oggi, nel mondo, più di 2.200 pazienti sono stati trattati con questa procedura (studio Everest II), di cui 1.260 in Europa e 154 in Italia (48 presso il San Raffaele). I primi interventi sono stati realizzati negli Stati Uniti nel 2003 e in Europa nel 2008, in seguito all’assegnazione del marchio CE, con risultati via via sempre più incoraggianti.

VENA FEMORALE – La clip si chiama Mitraclip ed è stata sviluppata da Evalve Inc, azienda californiana acquisita nel 2009 dal colosso Abbott. In Italia, Mitraclip è stata impiantata in più di 170 pazienti (125 nel 2010). E in più di 2.500 nel mondo dopo il primo impianto avvenuto nel 2003: a sette anni dall’intervento, il paziente sta bene e ha conservato il risultato clinico di riduzione del rigurgito mitralico. Come si applica? «Attraverso un accesso dalla vena femorale – spiega Francesco Maisano, uno degli sperimentatori della clip – viene inserito il sistema di rilascio e controllo del dispositivo nell’atrio sinistro.

Sotto guida ecografica, in corrispondenza del punto responsabile dell’insufficienza mitralica, viene posizionata la clip che, riproducendo il gesto chirurgico della sutura, cattura i lembi danneggiati e li stabilizza. Se necessario, la clip può essere riaperta e riposizionata. Essendo poco invasivo, questo intervento può essere utile soprattutto per quei pazienti che non potrebbero superare un intervento chirurgico tradizionale». E queste, al momento, sono le indicazioni per selezionare i pazienti. Selezione che oggi non spetta più a un uomo solo. «Non sarebbe in grado – dice Alfieri -. Troppe competenze specialistiche in campo, diverse tra di loro. Oggi è l’équipe a decidere». E nell’équipe non vi sono solo medici.

PROTESI MITRALICA – La seconda novità è una prima mondiale che ha visto protagonista sempre il team di Alfieri: un impianto di protesi valvolare mitralica sempre per via transfemorale. La procedura, presentata al quarto congresso internazionale Aortic Surgery and Anesthesia, è stata eseguita da Matteo Montorfano e Antonio Colombo. Con un catetere, sempre passando dalla vena femorale, sono risaliti fino all’interno della parte destra del cuore.

Qui, tramite una puntura nel setto sono passati nelle aree sinistre (atrio e ventricolo) collegate e divise proprio dalla valvola mitrale, che si apre e si chiude in continuazione per permettere al ventricolo di riempirsi di sangue che poi, con la sua contrazione, spinge in ogni parte del corpo. Lì hanno impiantato la nuova valvola che, allargatasi e posizionata è diventata subito operativa. Sostitutiva della vecchia protesi “degenerata”, impiantata con la chirurgia tradizionale: a torace e a cuore aperto.

Finora, con la stessa via di accesso si arrivava alla mitrale per “ridilatarla” con un palloncino, così come si fa con l’angioplastica nelle coronarie ostruite del cuore. L’intervento, su un paziente di ottant’anni, è durato due ore ed è stato eseguito in anestesia locale. Dopo quattro giorni di degenza l’ottantenne era a casa. Così, dopo la valvola aortica, anche la mitrale può essere sostituita via catetere. Per ora soltanto in pazienti con una vecchia protesi andata in tilt.