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Ecco le spese pazze degli ospedali d’Italia

Auguri al commissario per la spending review, Carlo Cottarelli, che lunedì 18 novembre ha promesso 6-7 miliardi di minori spese nella sanità nei prossimi tre anni. Dopo le bacchettate della Commissione europea, che giudica troppo timido il governo italiano sui tagli, Palazzo Chigi rimette al centro dell’azione la riduzione delle spese (un tema su cui Panorama batte da mesi), con un’attenzione particolare alla sanità. Ma se davvero Cottarelli vorrà avvicinarsi a un obiettivo così ambizioso dovrà combattere contro una quantità di cattive abitudini che a parole sono state debellate mille volte e tuttavia non cessano di aggravare inutilmente i bilanci delle asl e degli ospedali italiani. La prima, da cui molte altre discendono, è la difficoltà con cui circolano le informazioni nel sistema sanitario nazionale. Nella precedente puntata di questa inchiesta Panorama ha rivelato che il medesimo stent coronarico (lo Xience Prime) viene comprato a prezzi ben diversi nelle varie regioni del Paese: 448,95 euro in Toscana, 478,83 in Emilia-Romagna, 850 in Piemonte, per citarne solo tre.

Come devono sentirsi i vertici di un ospedale, scoprendo che ad appena 300-400 chilometri di distanza i loro colleghi pagano lo stesso strumento poco più della metà? Giuseppe De Filippis, direttore sanitario dell’Ospedale Mauriziano di Torino (quello dello stent a 850 euro, appunto), tiene a precisare che quel prezzo era valido fino a qualche tempo fa ed è stato rinegoziato. Ora costa 770 euro. Meno di prima, d’accordo, ma sempre molto più degli altri. «La differenza» afferma «può dipendere in parte dai quantitativi: noi abbiamo ordinato solo 300 pezzi. Immagino che la centrale di acquisto della Toscana tratti quantità di gran lunga superiori».

Anche questo incide, ed è un solido argomento per collocare la centralizzazione degli acquisti in cima all’agenda di Cottarelli. Tuttavia, c’è un altro punto cruciale, che viene segnalato dal direttore amministrativo dell’Ospedale Mauriziano, Chiara Serpieri: la mancanza di informazioni. «Il prezzo ottenuto dai colleghi in Toscana» dice «è riportato sul sito dell’Autorità di vigilanza per i contratti pubblici solo in modo generico, senza la marca del prodotto. In sede di negoziazione l’azienda fornitrice, la Abbott, ci ha detto che non si sarebbe attenuta al prezzo di riferimento dell’Autorità, in quanto non era relativo al modello in questione. E noi non abbiamo avuto argomenti per replicare. Se la dicitura con cui il prodotto è indicato nel sito dell’Avcp fosse stata più completa, avremmo avuto un’arma in più per negoziare». È solo un esempio, ma se si pensa che una semplice correzione testuale sul sito dell’Autorità di vigilanza avrebbe potuto fruttare all’Ospedale Mauriziano di Torino parecchie migliaia di euro di risparmi, è giusto chiedersi quanti soldi si sprecano ogni giorno in tutta Italia per problemi della stessa natura.

I primi nemici da debellare nella lotta contro la voragine finanziaria della sanità sono dunque gli enormi scostamenti esistenti fra una regione e l’altra in tutti i parametri più importanti: non solo i costi di beni e servizi, ma anche la qualità delle prestazioni, le quantità dei singoli prodotti acquistati, il livello della spesa farmaceutica pro capite. Per finire ai bilanci sanitari delle singole regioni, che in genere rappresentano la sintesi migliore di tutto il resto. I disavanzi regionali del 2012, con i 660,8 milioni di passivo del Lazio e i 156 della Campania, contrapposti agli attivi di regioni virtuose come le Marche, l’Umbria, la Lombardia, il Veneto, sono eloquenti. Per questo è fondamentale la partita dei costi standard, con l’individuazione delle tre regioni migliori che dovranno essere prese a riferimento da tutte le altre. Il governo vorrebbe procedere già dagli ultimi mesi del 2013, ma l’importante è che si metta finalmente in funzione un meccanismo efficiente di perequazione almeno dall’inizio del 2014.

È eloquente al riguardo la tabella sulle differenze dei prezzi pubblicata nella pagina accanto. Vi si rileva non tanto che la mediana dei prezzi è sensibilmente più alta dei prezzi di riferimento fissati dall’Autorità per i contratti pubblici. Quel dato è del 2012, ossia del momento in cui il prezzo «giusto» è stato fissato dall’Autorità, insieme con l’obbligo di non superarlo di più del 20 per cento. Più significativo è il comportamento delle regioni meno virtuose (di cui però non vengono indicati i nomi), esaminato per tutti questi mesi dalla Regione Veneto, in quanto coordinatrice del tavolo sui costi standard nella conferenza Stato-regioni. Se le differenze sono così ampie, vuol dire che ci sono aree d’Italia in cui i prezzi di riferimento vengono sforati, regolarmente, alla grande. Vista la confusione che regna nella spesa sanitaria, qualcuno obietterà probabilmente che il Tar del Lazio ha smontato da tempo il prezzo di riferimento come limite obbligatorio, accogliendo il ricorso di diversi fornitori. Ma attenzione: questo è vero solo per i dispositivi medici e per una piccola quantità di farmaci. Per tutto il resto invece il prezzo di riferimento dovrebbe essere considerato un limite invalicabile, come evidentemente non è.

Scostamenti importanti si verificano perfino all’interno di una stessa regione. Nelle tabelle a pagina 89 relative ai prezzi di tre regioni (Lombardia, Toscana e Puglia) si vede come gli stessi beni siano acquistati a prezzi notevolmente diversi anche a poche decine di chilometri di distanza. I dati, forniti dal ministero della Sanità, sono relativi al 2012 e in qualche caso sono stati migliorati grazie agli sforzi fatti per unificare le centrali di acquisto, ma rappresentano comunque una testimonianza del caos della sanità.

Per mettere un po’ d’ordine non c’è che un sistema: allestire centrali di acquisto per aree di dimensione regionale, cosa che consente anche di spuntare prezzi migliori facendo leva sulla quantità. Sembrano aver capito la lezione in Toscana, regione che pure non è entrata nel gruppetto delle prime cinque più virtuose, dove otto anni fa è iniziato il processo di centralizzazione degli acquisti con la costituzione di tre enti per i servizi tecnico-amministrativi di area vasta (Estav) per la quasi totalità degli acquisti nelle diverse aree regionali. Pochi giorni fa la giunta ha approvato un passo ulteriore, che porta le centrali di acquisto da tre a una sola. «Il segreto di questo tipo di organizzazione» spiega a Panorama l’assessore al Diritto alla salute della Toscana, Luigi Marroni, «è che produce una standardizzazione dei consumi.

Dal momento che tutti devono comprare insieme, si evita che ci siano centinaia di siringhe o di guanti diversi. Basta averne 20». Proprio sulle siringhe per iniettore usate nelle tac si è potuta toccare con mano recentemente la prova lampante dell’efficacia di questo ragionamento. Fino al 2012 il prezzo di acquisto oscillava fra i 12 euro di Massa e Carrara e i 19 di Firenze. È bastato acquistarle in modo unificato da parte delle tre centrali (passando da 28 a tre tipi diversi) per produrre un crollo del prezzo per tutti fino a 5,9 euro per siringa. Un altro esempio dei benefici della centralizzazione viene dalla Puglia (che pure si sta muovendo in modo non troppo spedito su questa strada): la distribuzione diretta delle bombole di ossigeno liquido ha comportato un dimezzamento della spesa da 32 a 16 milioni.

La raccomandazione costante di tutti coloro che si muovono per mestiere nel labirinto della sanità italiana è di non fermarsi alle apparenze. Il divario dei prezzi è la prima cosa che salta agli occhi, ma ce ne sono parecchie altre importanti. L’eccessiva varietà dei modelli (come abbiamo visto) è una delle barriere al cui riparo prospera l’impennata di alcuni prezzi, però bisogna tenere d’occhio anche le quantità dei beni acquistati e delle prestazioni fornite. Che possono dilatarsi anche senza particolari interessi, per semplice mancanza di organizzazione. «Un fattore di lievitazione della spesa» spiega a Panorama Maria Teresa Brassiolo, presidente della sezione italiana di Transparency international, associazione non governativa e non-profit che si propone di combattere la corruzione, «è la mancanza di distinzione fra strutture di eccellenza attrezzate per gli eventi più critici e il resto dell’assistenza ospedaliera. Nelle strutture di eccellenza, dove un paziente costa in media 2.200 euro al giorno, la degenza potrebbe essere di 3-4 giorni, per poi accompagnare i pazienti in strutture più adatte alle loro condizioni, con un costo di almeno 1.000 euro inferiore. In Italia succede invece che si resti sempre nello stesso ospedale, in media per 10-12 giorni».

Moltiplicando la differenza del costo quotidiano per i milioni di pazienti ricoverati ogni anno viene fuori un ordine di grandezza piuttosto alto. Come pure il racconto della Brassiolo su un episodio verificatosi poco meno di 10 anni fa, quando la consulenza di Transparency era stata richiesta da una asl della capitale che rischiava di dover portare i libri in tribunale. «Il responsabile ci ricevette dopo ore di attesa, scusandosi perché costretto ad assentarsi di continuo per discutere con contabili e avvocati. Parlammo con lui un’oretta, con l’accordo di incontrarci di nuovo. Non si è fatto più sentire». Nel frattempo era intervenuto il governo, mettendo sul tavolo qualche miliardo per quella asl e altre due che si trovavano in condizioni analoghe. Mettersi a studiare come ridurre gli sprechi non era più necessario.

di Stefano Caviglia , Maria Pirro panorama